Tümöre Karşı İlaçlar

Son yıllarda tümör tedavisi alanında büyük gelişmeler kaydedilmiş, tümör olgularının yarısında tümüyle ya da bir ölçüde iyileşme sağlanabilmiştir. Günümüzde tümörlere karşı ilaç tedavisi (kemoterapi) tümör hücrelerinin yok edilmesinde en etkili yöntemi oluşturmaktadır.

Otuz yıl önce ilerlemiş evredeki kö­tü huylu tümörlere karşı etkili bir tedavi yöntemi yoktu; vücuttaki konumu cer­rahi girişimle çıkarılmaya ya da ışınlan­maya elverişli olmayan tümörler tanı konduktan kısa bir süre sonra mutlaka ölümle sonuçlanmaktaydı. Günümüzde bu tablo oldukça değişmiş olsa da, tü­mörlerin tıbbi olarak yeterince kontrol altına alınabilmesi için yapılması gere­ken daha çok şey vardır. Bazı tümörler tipine ve gelişim evresine göre değişen biçimde ilaç tedavisi ile ya da cerrahi girişim ve ışınlama gibi yöntemler de eklenerek, oldukça etkili biçimde tedavi edilebilirken, tümörlerin çoğunda hasta­lık kökünden tedavi edilmeyip ancak belirtilerin kaybolması sağlanabilmekte ve bunun sonucunda da beklenen yaşam süresi uzatılabilmektedir.

Monokemoterapi

197O’e değin, akut lösemi (kan kanseri) dışındaki kötü huylu tümörlerin ileri ev­rede tedavisinde monokemoterapi, baş­ka bir deyişle, tek bir ilaç ile tedavi uy­gulanmıştır. Tümörün monokemoterapi ile kontrol altına alınması için var olan ilaçlar belirli bir düzen içinde art arda uygulanır.
Monokemoterapi ile, tedaviye en iyi yanıt veren tümörlerde (lösemiler ve lenfomlar) tümör hücrelerinin çoğalma hızının azalması ya da duraklaması ve klinik belirtilerinin düzelmesi (remisyon) oranı genellikle yüzde 30’dan fazla değilken, bu oran kütleli tümörlerde en etkili ilaçlar en uygun koşullarda kulla­nıldığında bile yüzde 10-15’i geçemez. Bu nedenle günümüzde monokemotera­pi ancak belirli tümör tiplerinde uyguların” hale gelmiştir.

Günümüzde bu uy­gulama şu durumlarda yapılır:

• Polikemoterapinin etkisinin ortadan kalktığı durumlar;
• 70 yaşın üzerindeki hastalar;
• Hastanın genel durumunun çok bo­zuk olduğu durumlar;
• Klinik tabloya tümör dışında başka hastalıkların (örneğin, kalp, böbrek hastalığı) karıştığı durumlar;
• Hekim kontrolünün zor olduğu bölge­lerde yaşayanlar.

Polikemoterapi

Klinik açıdan bakıldığında, birden fazla sayıda tümör karşıtı ilaç şu amaçlarla kullanılır:

• Tedavi edici etkiyi artırmak, değişik etki mekanizmalarının üstünlüklerinden yararlanmak ve böylece genel tedavi edici etkinin güçlenmesini sağlamak;

• Farklı etki mekanizmalarına sahip olan ilaçlan birlikte kullanarak bu ilaçlara karşı hücresel direnç gelişmesini önlemek ya da en azından geciktirmek;

•İlaçların kullanma dozunda ve kullan­ma düzeninde (çevrimli ya da aralıklı tedavi) değişiklikler yaparak hastanın ilaçların toksik etkilerine direncini artır­mak;

•Çeşitli ilaçların özgül farmakolojik özelliklerinden en iyi biçimde yararla­narak hastalığın hızla tam bir gerileme (remisyon) sürecine girmesini sağlamak ve bu sırada toksik etki oluşmasına izin vermemek ve uzun süreli bir gerileme, hatta tam iyileşme sağlamak için gerek­li ön koşulları yerine getirmek.

Tıbbi tedavi uygulanması düşünülen tümörlerin hemen tümünde ilk olarak aralıklı çevrimli polikemoterapi yeğle­nir.

Polikemoterapinin özellikleri şun­lardır:

• Bu tedavi yöntemi, özellikle lösemi­ler, çocukluk çağındaki bazı kütleli tü­mörler, erbezi kanseri, yumurtalık kan­seri ve küçük hücreli akciğer kanserin­de elde edilen tam gerileme oranlarını artırır;
• Gerilemenin süresini uzatır;
• Birçok tümörde beklenen yaşam süre­sini artırr;
• Bazı tümörlerde tümörün tipine ve ge­lişim evresine bağlı olarak değişen bi­çimde gerçek iyileşmeye olanak sağlar;
• Tümöre karşı ilaçların sürekli kullanı­mına bağlı olarak gelişen ağır zehirlen­me olaylarını azaltır.

Tümöre karşı polikemoterapi kesin­likle rasgele uygulanacak bir tedavi yöntemi değildir. Bu yöntemi uygulaya­cak hekimin tedavinin etkisini ve ilaçla­ra bağlı yan etkileri belirlemesi için ön­celikle denenmiş şemaları kullanması gerekir; aynca bu tedaviyi yapacak he­kimin bu konuda deneyim sahibi olması da yararlıdır.

Tedavi mümkün olduğun­ca genel durumu iyi olan hastalara uy­gulanmalıdır; Özellikle böbrek, karaci­ğer, akciğer ve kalp hastalığı olanlarda dikkatli olunmalıdır. Bu organlardan bi­rinde işlevsel yetmezlik olması, bir ya da birden fazla ilacın yüksek dozda kul­lanılması toksik etkinin artmasına yol açabilir. Geçici ya da destekleyici de ol­sa, gerçek bir tedavi edici etki elde et­mek için, ilaçlar tam dozda kullanılma­lıdır; ancak tam dozda verilen ilaç tü­mör hücrelerinin yok edilebilmesini ve böylece belirtilerde Önemli bir gerileme oluşmasını sağlayabilir. Bu yüzden, iki tedavi arasındaki sürede tümörün yeniden hızla büyüyebildiği akut lösemi ve bazı lenfomlar dışında kalan tümörlerde dozu yarıya indirmek yerine toksik ilaç­ların birkaç gün ertelenmesi önerilir. Hemen tüm ilaçlar ve tümörlerde ilacın dozu ve etkisi arasında kesin bir İlişki vardır. Sonuçta, özellikle kütleli tümör­lerde istenen etkiyi elde edebilmek için en uygun dozun verilmesi gereklidir. Bu durum, özellikle polikemoterapinin ilk 3-4 çevriminde geçerlidir. Çeşitli ne­denlerden ötürü bazen, ağır toksik etki yaratabilecek bir ya da birkaç ilacın do­zunun geçici olarak azaltılması önerilir.

Günümüzde artık idame tedavisi ge­rekli görülmemektedir. Gerçekten de en uygun tedavi yapılmış ve tam gerileme elde edilmişse, geçmişte uygulanan ida­me tedavilerinin gerilemenin süresini ve beklenen yaşam süresini etkilemedi­ği görülmüştür. En güçlü tümör karşıtı etki hemen her zaman tam ya da tama yakın dozda verilen 3-4 çevrimlik teda­vi ile elde edilebilmekte, hastalık kulla­nılan ilaçlara bağışık olan hücrelerin or­taya çıkmasıyla alevlenmektedir. So­nuçta, iki çevrimlik bir tedaviden sonra tam bir gerileme elde edildiğinde teda­vinin sürdürülmesi gereksiz, hatta ba­zen zararlı olmaktadır. Hastalık alev­lendiğinde aynı tedavi, yalnızca bu te­daviyle elde edilen ilk gerileme dönemi 12 ayı geçerse kullanılabilir; aksi tak­dirde, başka ilaçlarla polikemoterapi uygulanması gerekir.

Polikemoterapi, bu konuda uzman hekimler tarafından, uygun olarak seçil­miş hastalara en iyi biçimde ve toksik etkisi önceden hesaplanarak, en yüksek tedavi etkisi amaçlanarak uygulanır. Aşırı ölçüde sakınılarak ya da aceleyle uygulanan tedavi tümüyle etkisiz olabi­lir ya da çok kötü sonuçlar doğurabilir. Bugünkü bilgilerimize göre, en uzun gerilemeyi sağlayan tedavinin ardından aynı ilaçlarla tedaviyi sürdürmek uygun görülmemektedir. Bu görüş kısmi geri­leme sağlanan durumlar için de geçerli­dir. Gene de, bazı kütleli tümörlerde en uygun dozda tedavi uygulanmasına kar­şın daha fazla gerilemenin sağlanama­dığı kesin olarak saptandığında tedavi­nin kesilmesi çok zordur. Kemoterapiye duyarlı olan tümörlerin (akut lösemi­ler, lenfomlar, koryokarsinom) tedavi­sinde kısmi gerileme sağlayabilmiş bi­leşimin yerine başka bir bileşim kon­ması ve tam gerileme sağlanması ise daha kolaydır.

Polikemoterapinin Amaç ve Özellikleri:
Amaç:
Gerilemelerin (remisyon) ve özellikle tam gerileme dö­nemlerinin sıklığını ve süresini artırmak; uzun süreli gerileme elde etmek ve mümkün olduğunca tam iyileşme sağlamak.

Ön koşullar:
• Kullanılan her ilacın tümörü tedavi edici etkisi olmalı ve ilaç etkili dozda kullanılmalıdır;
• bileşim halinde kullanılan ilaçlar birbirinin toksik etkisi­ni artırmamalı ve aralarında çapraz direnç bulunmamalı­dır;
• hastaların kemik iliği deposunun yeterli olması gerekir;
• tedavi şemasının ya da ilaç dozunun belirlenmesinde mümkün olduğunca tümörün özellikleri göz önünde bu­lundurulmalıdır.

Üstünlükleri:
• Kabul edilebilir toksik etki sınırları içinde tümör hücrelerin yıkılmasını artırmak;
• Hücresel direncin engellemesi ya da ortaya çıkışının ge­cikmesi;
• Hücre çoğalmasını engelleyen ilaçların aralıklı olarak ve­rilmesi, kemik iliği ya da sindirim sistemi hücrelerinin hızla toparlanmasına olanak vererek kanserli hücre sayı­sını azaltan tedaviye tahammülün artmasını sağlar,
• Çok seçici bir hücre öldürücü tedaviyle çeşitli bileşimle­rin farmakolojik özelliklerinden yararlanılması

Eksiklikleri:
• Tedavi açısından etkili olmayan ilaçların toksik etkisinin artması;
• Çeşitli ilaçlar arasındaki olumsuz etkileşimler.

Tümör türleri ve bunların hücre çoğalmasını engelleyen ilaç tedavisine verdiği yanıtlar:

İyileşme olasılığı olanlar
• Akut lenfoblastik lösemi
• Akut miyeîobiastik lösemi
• Hodgkin hastalığı
• Burkitt lenfomu gibi çok koru huylu lenfomlar
Kadında koryokarsinom Embriyonel rabdomiyosarkom £wing sarkomu : Wilms tümörü Yumurtalık kanseri Erbezi kanseri Retinoblastom 2

Beklenen yaşam süresinin uzatılabildiği türler
• Foliküler lenfom
• Kronik lösemiler
• Yaygın miyelom
• Polisitemi
• Nörobiastom
• Medüiloblastom
• Glioblastom
• Meme kanseri
• Prostat kanseri
• Dölyatağı iç zar (endometriyum) kanseri
• Böbreküstü bezinin kanseri (hor­mon salgılayanlar)
• Akciğerin küçük hücreli kanseri
• Kötü huylu melanom
• Yumuşak doku sarkomları
• Osteosarkom (kemik sarkomu)

Klinikte iyileşmenin sağlanabildi­ği türler
• İdrar kesesi kanseri
• Yemek borusu kanseri
• Kamış kanseri
• Tiroit kansen
• Akciğerin yassı epitel hücreli kanseri
• Arka yutak kanseri
• Karaciğer hücrelerinden kaynak­lanan kanser
• Yüz-boyun bölgesi kanserleri
• Eteri kanserleri

Ancak sınırlı olarak etkilenen kanser türleri
• Böbrek kanseri
• Kalın bağırsak-düzbâğırsak kan­seri
• Dölyatağı ağzı kanseri
• Pankreas kanseri
• Akciğerin aderid kanseri
• Kötü huylu karsinoit
• Kötü huylu melanom