Bağışıklık Sistemini Baskılayıcı Tedavi

Vücudun organ nakline gösterdiği tepki hem hümöral (kan ve öbür vücut sıvılarındaki antikorlarla ilgili), hem de hüc­resel bağışıklık sisteminden kaynakla­nır; bu tepkiye ayrıca iltihabı oluşturan aracı maddeler katılır. Bu nedenle or­gan naklinden sonra uygulanacak bağı­şıklık sistemini baskılayıcı tedavi bu üç etkene yönelik olmalıdır.

Tedavide en yaygın kullanılan ilaçlar steroitler (kor­tizon), azatiyoprin ve siklosporindir.

Son yıllarda bu ilaçları tamamlamak üzere antilenfositik (lenfositlerin çoğal­masını önleyen) globülinler de doku reddi tedavisinde kullanılmaya başla­mıştır. Lenfositlere yönelen OK T3 adlı monoklonal antikor da son yıllarda te­davide kullanılmaya başlayan yeni bir ilaçtır. Şimdiye değin alınan sonuçlar bu ilacın çoğu kez ağır yan etkilere yol açsa da doku reddine karşı kullanılabi­leceğini düşündürmektedir.

• Kortikosteroitler – Böbrek naklinde kortikosteroitler hem bağışıklık sistemi­ni baskılayıcı tedaviyi sürdürmek, hem de doku reddini tedavi etmek amacıyla kullanılır.

Bu ilaçların kullanımında son yıllar­da sağlanan ilerlemeler özellikle ilacın dozunun ve verilme zamanının daha iyi belirlenmesinden kaynaklanır. Gerçek­ten de sabah tek bir doz halinde verilen steroitlerin hastaların büyük çoğunlu­ğunda bağışıklık sistemini yeterince baskıladığı ve çok az yan etki yarattığı görülmüştür.

Bazı hastalarda ise bağı­şıklık sistemini daha fazla baskılamak için öğleden sonraki ilk saatlerde daha küçük ikinci bir doz verilmesi gerekebi­lir. Hastalara verilen doz son yıllarda düşürülmüştür. Öte yandan gerek azati­yoprin, gerekse siklosporinle tedavi edilen hastalarda kortikosteroitlerin do­zunun belli bir düzeyin altına indirilme­si çok tehlikeli sonuçlar doğurmaktadır. Steroitlerin azaltılması ya da bırakılma­sının ardından tedavisi olanaksız bir do­ku reddi gelişebileceğinden böyle bir girişimden kaçınmak gerekir.

Kortikosteroit tedavisinin yan etki­leri bu tür bir uygulamada kabul edile­bilir düzeydedir. Şeker hastalığı, kata­rakt ya da kemik dokusu ölümü gibi ağır komplikasyonlar çok yavaş geli­şir.

• Azatiyoprin – Böbrek nakli yapılan hastaya düşük dozlarda verildiğinde bi­le bağışıklık tepkisini yeterince bastırabilen bir ilaçtır. Bu özelliği büyük ola­sılıkla çoğalmayı önleyici etkisine ve bağışıklık sisteminin antijeni tanıması­nı engellemesine bağlıdır. Azatiyoprinin toksik etkileri kemik iliğinin ketlenmesine bağlı kansızlık, akyuvar sa­yısının azalmasıyla enfeksiyonlara di­rencin zayıflaması, trombosit sayısının azalması ve karaciğer zehirlenmesidir. Bu gibi durumlarda birçok hastada 1,5-2 mg/kg’lik olağan dozun azaltılması ve hatta ilacın bütünüyle kesilmesi ge­rekebilir.

• Siklosporin – Toprakta yaşayan bir mantar türünün doğal metabolizma ürünlerinden elde edilen siklosporinin böbrek nakli yapılmış hastalarda kulla­nılması cesaret verici sonuçların alın­masını sağlamıştır. İlaç nakledilmiş böbreklerin işlevselliğini koruma oranı­nı yüzde 10-20 kadar yükseltmiş, ama alıcının nakledilen böbreği kabul etme sorunlarını çözememiştir. İlacın böb­rekte ve sinir sisteminde toksik etki, ka­raciğer zehirlenmesi, kıllanma, dişetlerinde büyüme, yüksek tansiyon gibi ba­zen ağır olabilen yan etkileri de vardır. Ayrıca steroitlerin katabolizmasını (yı­kımını) yavaşlattığı sanılmakta, dolayı­sıyla bu ilaçların yan etkilerini artırabi­leceği düşünülmektedir.

Geçmiş yıllarda ölüden alınan böb­rek naklinden sonra steroit ve azatiyoprin tedavisinin uygulandığı hastalar ameliyatı izleyen iki yılın sonunda yüz­de 93 olasılıkla sağ kalıyor, ama nakle­dilen böbreklerin ancak yüzde 65’i aynı süreyle işlev görüyordu. Siklosporin kullanılmaya başladıktan sonra nakle­dilmiş böbreğin bir ya da iki yılın so­nunda işlevini koruma oranı belirgin öl­çüde artarken, hastanın yaşama olasılığı pek değişmemiştir.

Siklosporinin çocuklar ve ikinci kez böbrek nakli geçirenler gibi yüksek risk grubundan hastalara nakledilmiş böb­reklerin canlı kalma oranını yükseltici etkisi vardır.

Bununla birlikte siklosporinle tedavi gören çocuklarda nakli izleyen ilk aylar­da böbrek çok iyi işlev görürken sonraki dönemde işlevi çoğu kez belirgin biçim­de azalmaktadır; bu durum özellikle sin­si bir doku reddinin geç dönemde ortaya çıkması üzerine görülmektedir.

Siklosporinin olumsuz bir yanı da böbrekte toksik etki yaratmasıdır. Böb­rekte bu toksik etkinin nasıl oluştuğu henüz tam bilinmemektedir. Ama tok­sik etki bazı hastalarda böbrek işlevleri­nin kötüleşmesine neden olmakta, ilacın dozunun düşürülmesiyle kötüleşme sü­reci bazen durdurulabilirken bazen de yavaş yavaş ilerlemektedir. Bu riski or­tadan kaldırmak için tedavi programını en iyi sonuç verecek biçimde düzenle­menin yolları aranmaktadır. Ama bu riski azaltmaya yönelik öneriler birbi­rinden oldukça farklıdır.

Bazı hastalar­da böbrekteki toksik etkinin ağır bir böbrek yetmezliğine dönüşmesini önle­mek için siklosporin dozunun iyice dü­şürülmesi ve düşük dozda azatiyoprin tedavisine başlanması ya da siklosporin tedavisinin bütünüyle kesilerek yerine tam doz azatiyoprin tedavisine geçmesi gerekebilir. Ama bu hastaların bir bölü­münde tedavi değişikliğinden sonra or­taya çıkan akut doku reddi nedeniyle siklosporin tedavisine dönülmesi zorun­ludur.