Ağızdan Alınan Pıhtılaşmayı Önleyici İlaçlar

Pıhtılaşmayı önleyici etkisi olan ilk bi­leşik (dikumarol) 1941’de çürümüş sa­manla beslenen hayvanlarda görülen bir kanama hastalığının incelenmesiyle bulunmuştur. Bunun ardından pıhtılaşmayı önle­yici Özelliği olan ve tedavide başarıyla kullanılabilen çok sayıda bileşik elde edilmiştir. Ağızdan alınan pıhtılaşmayı önleyici ilaçlar yapısal olarak K vitami­nine çok benzer; K vitamini ile yarışa­rak karaciğerde K vitaminine bağımlı olarak bireşimlenen faktör II (protrombin), VII, IX ve X’un düzeyini azaltır. K vitamini eksikliğinde yukarıda belir­tilen faktörler karaciğer hücrelerinde bireşimlenirse de etkisizdir.

K vitamininin başlıca kaynağı be­sinlerdir (sebzeler ve karaciğer); yağda çözündüğünde vücutta emilmesi için safra gereklidir. Bağırsak bakterilerinin ürettiği K vitamini de önemli bir kay­naktır; bu kaynak, ağızdan uzun süre antibiyotik alanlarda bağırsaktaki bak­teri florası zarar gördüğünden tüken­mektedir.

Ağızdan alınan pıhtılaşmayı önleyi­ci ilaçların kandaki pıhtılaşma faktörle­ri üzerinde herhangi bir etkisi yoktur; bunlar K vitamininin II, VII, IX ve X pıhtılaşma faktörlerini üretmesini en­gelleyerek dolaylı olarak etki gösterir. Bu mekanizma ağızdan alınan pıhtılaşmayı önleyici ilaçların neden hemen et­ki etmediğini ve ilk etkinin ortaya çık­ması için 12-24 saat geçmesi gerektiğini açıklar. İlaçların bağırsaklardan emil­mesi ve karaciğer hücrelerindeki pıhtı­laşma faktörlerinin üretimini durdurma­sı için gerekli olan süre de 12-24 saattir.

K vitaminine karşıt etki gösteren, ağız yoluyla alındığında da etkili olan ve bu yüzden daha rahat
Kullanılan pıh­tılaşmayı önleyici ilaçlar, heparin teda­visinin uygulandığı durumlarda kullanı­lır. Bu ilaçlar pıhtılaşmayı önleyici etki­nin hemen başlamasının gerekmediği durumlarda yeğlenir.
Bir başka kullanım alanı da akut du­rumların tedavisi için damar yolundan başlatılan heparin tedavisi sonrasında klinik belirtilerin kaybolması ve olayın adiliğinin ortadan kalkmasıyla başlanan tedavidir. Bu durumda söz konusu ilaç­lar heparin tedavisinin kesilmesinden bu­ya da iki gün önce, heparinle birlikte te­davi dozunun yarısı kadar verilmeye başlanır; sonraki günlerde APTT (aktif parsiyel [kısmi] tromboplastin zamanı) ve protrombin zamanı kontrol edilir.

Ayrıca, ekonomik açıdan ve kullanım ko­laylığı açısından çok avantajlı olan bu ilaçlar aşağıdaki durumlarda genellikle uzun süre kullanılır: Kalp kapağı protezi taşıyanlarda, kulakçık fibrilasyonuyla (kulakçık kasılmalarının işlevsiz ve dü­zensiz seğirmelere dönüşmesi) birlikte görülen kalp yetmezliğinde, kol ve ba­caklarda görülen yinelenen flebotromboz (toplardamarda pıhtı oluşumu) nö­betlerinde, claudicatio intermittens (ara­lıklı topallama) ve damar sertliğine bağlı tüm iskemik (bölgesel kansızlık) durum­larda ve Özellikle atardamann tümüyle tıkanmasından korkulan olgularda.

Tedaviye başlamadan önce ilacın kullanılmaması gereken durumlar dik­katle gözden geçirilmelidir. Pıhtılaşma önleyici tedavinin yapılmaması gereken genel durumlar dışında, ilaçlan kullan­maya başlamadan önce hastanın almakta olduğu ya da kullanması düşünülen ilaç­larla etkileşimler dikkate alınmalıdır.

Birçok yerinden travmaya uğramış hastalarda, bağırsak emilim bozukluğu sendromlarmda, anafilaktik (şiddetli alerji tepkisine bağlı) durumlarda, ağır şeker hastalığında çok dikkatli kullanıl­malıdır. Gebelikte mümkün olduğunca kullanılmamalıdır. Gebeliğin ilk üç ayında kullanılmasına bağlı olarak dölütte gelişim kusurları ortaya çıkabilir. Kanama ve dölütün ölmesi de bu ilaçla­rın ilk üç aylık dönemden sonra kullanıl­masına bağlı olarak ortaya çıktığı bildi­rilen durumlardır. İlacın büyük oranda süte geçmesi nedeniyle tedavi gören ve emziren annelerin bebeklerinde kanama sorunları ortaya çıkabilir.

Tedavinin başlangıcında hastanın bazı konularda aydınlatılması gerekir. Bunlar, başka ilaçların kontrolsüz ola­rak kullanılmasına bağlı oluşabilecek tehlikeler, kas içine yapılan enjeksiyon­ların riskleri (hematom), dişlerin fırça­lanması sırasında ufak dişeti kanamala­rının ortaya çıkması ve pıhtılaşma bo­zukluğuna bağlı ortaya çıkabilecek ufak belirtilerdir. Ayrıca hastaya bir te­davi kartı verilerek tüm tedaviler ve ta­rihleri buraya kaydedilir.

PIHTILAŞMAYI ÖNLEYİCİ ETKİNİN KONTROL EDİLMESİ

Eleştirilere ve geliştirilen seçeneklere karşın Quick yöntemine göre plazma protrombin zamanının belirlenmesi, ağızdan alınan pıhtılaşmayı önleyici ilaçların etkilerinin değerlendirilmesi için en geçerli incelemedir. Uzun süren araştırmalar sonucunda elde edilen de­neyimlere göre ilacın “en iyi” maksi­mum dozu tedaviye başladıktan 2-3 gün sonra, protrombin zamanının baş­langıçtaki kontrol değerine (11-14 sani­ye) göre iki kat uzamasını (22-28 sani­ye) sağlayan dozdur.

KANAMA KOMPLİKASYONLARI

Heparin tedavisi sırasında belirtilenler burada da geçerlidir: İlacın kullanılma­ması gereken durumların gözden kaç­ması, protrombin zamanının yanlış öl­çülmesi ve bunun sonucunda ilacın nor­mal dozunun üzerine çıkılması, ilacın etkisini güçlendirebilecek ilaçların kul­lanılması.

Tek bir bölgedeki kanama, yeni or­taya çıkmış sınırlı bir lezyonu (ülser) düşündürmelidir; bu durum başlangıç ve bitiş sınırları belirlenmemiş bir koru­yucu tedavinin sürdürülmesi sırasında ortaya çıkabilir.
Tedavi açısından bakıldığında, K vitaminine karşıt etki yapan ilaçlann etkisinin bu ilaçlar bırakıldıktan sonra bile uzun süre devam ettiği dikkate alınmalıdır. Bu süre hastaya K vitami­ni verilmesiyle kısaltılabilir; vitaminin verilmesiyle karaciğerde K vitaminine bağımlı olarak üretilen pıhtılaşma fak­törlerinin üretiminde artış görülecek­tir.

Hafif kanama durumlannda pıhtılaş­mayı önleyici ilacın bırakılması yeterli olur; hastaya travmalardan sakınması öğütlenir. Daha sonra yapılan kontrolle­rin sonuçlarına göre pıhtılaşma önleyici tedavi daha düşük dozlarla sürdürülebi­lir. Daha şiddetli ancak hızla kansızlığa yol açmayan kanamalarda hastaya du­rumun acilliğine göre ağızdan ya da da­mar yoluyla yavaş yavaş K vitamini ve­rilir.

Hızla kan kaybına yol açan kanama­larda yukarıda alınan önlemlerin dışın­da kan nakli (taze kan ile) yapılması zo­runluluğu göz önünde bulundurularak, hasta hastaneye yatmlır. Gerekirse kan nakliyle birlikte K vitaminine bağımlı pıhtılaşma faktörleri de verilir.