Tümörlerde Destek Tedavisi

Tümör tedavisinde sıklıkla birden çok tedavi sisteminin birlikte uygulanmasıyla cerrahi tedavi, radyoterapi (ışın tedavisi ve ilaç tedavisi) umulamayacak sonuçlar elde edilmektedir. Bileşik tedavi yöntemi giderek yaygınlaşmakta ve bu konuda yapılan klinik araştırmalar çoğalmaktadır.

Destek Tedavisi

Önlem tedavisi, günümüzde tümör teda­visinde uygulanan en önemli bilimsel ve cerrahi yöntemlerden biridir. Bu yöntemde tıbbi tedavi (ilaç tedavisi, ba­ğışıklık tedavisi, hormon tedavisi) uy­gun bir bölgesel cerrahi tedavi ve/ya da radyoterapi ile birlikte uygulanmakta­dır. Amacı birincil tümör odağından da­ha uzak bölgelerde ortaya çıkan ve an­cak mikroskopla belirlenebilen metas­taz (yayılma) odaklarım yok ederek iyi­leşme olasılığını artırmaktır. Olguların büyük bir bölümünde bölgesel kontrol yetersiz olduğundan uzak metastazların oluşması sonucunda hastalığın kesin te­davisi sağlanamaz. Tedavide başarı böl­gesel ve genel tedavilerin en iyi biçim­de birleştirilmesine bağlıdır.

Tümöre Karşı İlaç Tedavisinin Sınırları ve Zorlukları:

Tümörlere yönelik cerrahi tedavi ve radyoterapi tekniklerinin gelişmesiyle henüz metastaz yapmamış olan kötü huylu tümörlerde beklenen yaşam süre­si 1950’lerin ortalarına değin belirgin bir biçimde artmıştır; daha sonraki yıl­larda bu oranda bir duraklama gözlenir. Bu duraklamanın, çeşitli tümörlerin be­lirli bir bölgede sınırlı kalmamasından kaynaklandığı anlaşılmıştır. Dolayısıy­la, bölgesel tedavide, yalnızca tümörün kesinlikle sınırlı kalarak yayılım göster­mediği olgularda kesin sonuç alınabilir. Böylece, gelecekte bölgesel tedavilerin yayılmış kanserlerde başarıyla sonuç­lanması beklenemez, ama tedavinin za­rarlı etkileri azaltılabilir. Kütleli tümör­lerin çoğunun, saptandığı anda çoktan mikrometastazlar yapmış olduğu unu­tulmamalıdır.

Son yıllarda hem erişkin hem de çocukluk çağı tümörlerinin te­davisindeki başarısızlıkların incelenme­si sonucunda tümör tedavisinin başarı­sızlığının birincil tümör odağından da­ha uzakta bulunan mikrometastazlarla yakından bağlantılı olduğu ortaya kon­muştur. Tedaviye yanıtı engelleyen bu uzak mikrometastazlar, çocuk ve eriş­kin tümör hastalarındaki gerçek ölüm nedenini oluşturur.

Tümörün büyümesinin incelenmesi biyolojik açıdan da mikrometastaz oluş­masının anlaşılmasına yardımcı olur. Genel olarak, çıplak gözle saptanabilen fındık büyüklüğündeki (1 cm3) bir tü­mör çoktan büyümesinin üçte ikisini ta­mamlamıştır. Bazı hücrelerin çoktan lenf bezlerine ve/ya da çevredeki kana geçmiş olabileceği düşünülebilir; tümö­rün yaşı ve hacmi büyüdükçe çevreye göç eden tümör hücresi sayısı da artar.

Metastazlar büyürse ve tümör henüz saptanmamışsa, tümör kütlesinin çapı 30 cm’nin üzerine çıkar ve biraz daha büyürse hastayı öldürebilecek boyuta erişir. Bu nedenle kötü huylu bir tümö­rün genellikle, klinik olarak saptandığı anda çoktan ilerlemiş bir evrede olduğu varsayılabilir. Görünebilen tümörün (bi­rincil tümör ve lenf bezleri) cerrahi giri­şimle tümüyle çıkarılması bile vücudun birçok bölümüne yayılmış olan çok sal­dırgan yapıdaki odakların varlığını yok edemez. Bu veriler klinikteki sorunun gerçek boyutlarını ve geniş bir bileşik tedavi uygulamasının gerekliliğini gösterir.

Kabaca, kötü huylu tümörlerin yüzde 50’si ya da daha çoğu saptandığı anda çoktan mikroskopik metastaz evresindedir. Mikroskopik metastazlar ancak dinik belirti verebilecek boyuta ulaştığında tanınabildiklerinden, bu gecikme en çok hastanın gerçekte cerrahi ve radyoterapi yöntemleri ile tedavi olasılı­ğını kaybetmesine yol açar. Cerrahi girişimden sonra bölgede kalmış olabilecek tümör hücrelerinin radyoterapiden sonra mümkün olduğunca yaygın olarak yok edilmesi ve böylece bu hücrelerin yeni bir hastalık oluşturabilmesinin engellenmesi gerekir.

Kemoterapi NB Ne Zaman Uygulanır?

Bu durum tümörün tipine göre değişir. Tümörlerin birçoğunda (meme kanseri, sindirim kanalı kanserleri, yumurtalık ya da erbezi kanseri, erişkinlerdeki yu­muşak doku kanserleri, Wilms tümörü, beyin tümörleri) bölgesel tedaviden sonra ilaç tedavisinin başlatılması uy­gun görülür;

Bölgesel tedavide çıkarı­lan parçanın histopatolojik açıdan ince­lenmesiyle elde edilen sonuç yüksek risk grubundaki hastaların belirlenebilmesini sağlar. Öteki tümörlerde (embriyonel rabdomiyosarkom, lenfom, osteosarkom, Ewing sarkomu, baş ve bo­yun bölgesi kanserleri) ise ilaç tedavisi­nin sıklıkla bölgesel tedaviden önce uy­gulanması gerekir; biyopsiyle tanı kon­duğu anda tümör geriletilebilmiş olursa bölgesel tedavinin etkisi artabilir.

Ger­çekten de uygun koşullarda seçilmiş osteosarkom ve çocukluk çağı rabdomiyosarkomu olgularında sınırlı bir cerrahi girişim (yalnızca tümörün çıka­rılması) düşünülebilir; lenfomlarda dü­şük dozda ışın tedavisi uygulanabilir; baş ve boyun bölgesi kanserlerinde ra­dikal girişim (kanserli dokuya ek ola­rak tüm bölgenin lenf bezlerinin çıkarılması) uygulanabilir.

Son yıllarda bazı bilim adamları ameliyat edilebilir kütleli tümörlerde her cerrahi girişimden önce kemoterapi uygulanıp uygulanmayacağı üzerinde durmaktadır.

Bunun kurarfoal nedenle­ri şunlardır:

• Ameliyattan hemen önce ve hemen sonraki dönemde cerrahi girişim ya da anestezik maddelere bağlı olarak hasta­nın bağışıklık sisteminin baskılanması nedeniyle mikrometastazlar artabilir.
• Bu dönemde pıhtılaşma sürecinde değişiklikler oluşabilir ve bu durum mikrometastazların artmasına neden olabilir.
• Büyük cerrahi girişimlerin ardından kısa sürede bağışıklık sistemini baskıla­yan maddelerin kana geçmesi tümörün büyümesine neden olabilir.
• Mikrometastazlan oluşturan tümör kütlesi belirgin büyüme gösterebilir, bu da ilaç tedavisinin başlangıcını ameli­yattan sonraki dördüncü haftaya kadar geciktirebilir.
• Ameliyattan önce uygulanan kemote­rapi, birincil tümörün yanıt verip ver­meyeceğinin denenmesini ve kullanılan ilaçların bu tümör tipinde yararlı olup olmadığının saptanmasını sağlar.
Bu görüşlerin tümünün mantıklı bir yönü olmasına karşın erişkinlerdeki cerrahi girişimle çıkartılabilen tümör­lerde (meme kanseri, erbezi kanseri) ameliyattan önce yaygın tedavi uygu­lanması için henüz erkendir. İlaç teda­visinin kesin olarak çok etkili olduğu ve tümörün yayılma hızını azalttığı gösterilmelidir.

İlaç Dozlarının Önemi:

Tedavide en iyi sonuçlar tam dozlarla elde edilebilir. Dolayısıyla, ileri klinik evredeki tümörde etkili olduğu kanıt­lanmış bir ilacın dozunun, başka ilaç­larla birlikte kullanıldığında azaltılması için kabul edilebilir bir neden yoktur.